Dieta  odchudzanie WELLNESS ziola WITAMINY kondycja ENERGIA zdrowie URODA

KONSULTACJE ŻYWIENIOWE lub DIETETYCZNE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY *Gabinet dietetyczny WELLNESS *


*Miejscowość:  
*Telefon:  
*E-mail:  
*Imię i nazwisko:  
Wzrost:   cm
Waga:   kg
Wiek:   lat

Grupa krwi  


Cel kuracji (przewlekłe choroby, przyjmowane leki):

     

Proszę przedstawić, zwykle spożywane
w obrębie jednego dnia, posiłki
(tutaj wzór)

     
  rodzaj posiłku     pora posiłku  

produkty + miary domowe

  śniadanie
  II śniadanie
  Obiad
  Podwieczorek
  Kolacja
     

Proszę wybrać najbliższe prawdzie zdania:

     
- posiłki przygotowuję i spożywam w domu  
- kupuję posiłki gotowe do spożycia  
- kupuję i spożywam półprodukty (typu "danie w 5 minut")  
- posiłki spożywam codziennie o tej samej porze  
- prowadzę nieuregulowany tryb życia  
     
     
Proszę określić częstotliwość
spożywania produktów z niżej
wymienionych grup:
 

 pieczywo
 płatki śniad, kasza, ryż, makaron
 warzywa i owoce
 mięso i przetwory mięsne
 mleko i przetwory mleczne
 ryby
 jaja
 strączkowe (groch, fasola)
 tłuszcz (masło, olej, smalec)
 słodczye
 słone przekąski (chipsy, orzeszki)    
 alkohol
 inne
 inne
     

Proszę wskazać najczęściej stosowane techniki kulinarne:

     
- gotowanie  
- duszenie  
- smażenie  
- pieczenie  
- inne
     

Proszę wskazać zwykle spożywane napoje:

     
- woda  
- soki  
- napoje gazowane  
- herbata  
- kawa  
- inne
     

Proszę okreslić swoja aktywnosć fizyczna:

     

Proszę przedstawić osobiste oczekiwania względem kuracji:

     

Na kurację mogę przeznaczyć miesięcznie

     

odchudzanie
Katalog Stron GDnet.pl